Riabilitazione implanto protesica di una edentulia totale

L’assenza di elementi dentari è ancora oggi uno dei problemi di non facile soluzione.

Oggi parliamo di chirurgia implantare ed ho il piacere di presentarvi un caso del dott. Fabio De Propris e del dott. Neritan Agalliu.

La riabilitazione con protesi mobile completa è considerata quasi sempre una soluzione complicata per l’arcata inferiore, in particolare quando ci troviamo di fronte a creste alveolari di anatomia e morfologia sfavorevole. Infatti in bibliografia si riporta che nel periodo dai 6 mesi ai 2 anni dopo le estrazioni dentarie, si verifica un importante riassorbimento della cresta alveolare, nei primi 6 mesi avremo un riassorbimento pari al 23% della cresta alveolare e di un 11% nei successivi 5 anni. Riabilitando il paziente con una protesi totale mucosupportata, questo riassorbimento sarà incrementato dal carico masticatorio.

Per affrontare queste situazioni si sono introdotte nella pratica clinica le overdenture, protesi totali di appoggio implanto-mucoso stabilizzate tramite l’utilizzo di impianti dentali successivamente protesizzati con specifici abutment, che permettono una facile rimozione della protesi, migliorando cosi l’igiene del paziente.

In questo Case report sono stati utilizzati impianti “IN-KONE”  Global D, protesizzati successivamente con la componentistica  Rhein83.

Gli impianti IN-KONE presentano una superficie sabbiata e mordenzata che conferisce una rugosità che varia tra i 0,5 e i 4 micron. Si è dimostrato che in un range da 1 a 2 micron si ottiene una miglior proliferazione delle cellule implicate nel processo di osteogenesi. Inoltre la macro struttura conferisce una miglior distribuzione di forze lungo la superficie limitando cosi movimenti che possono influire negativamente nell’osteointegrazione dell’impianto durante la fase di guarigione.

Alcuni studi hanno evidenziato che i macro movimenti e i micromovimenti superiori a 150 micron inducono la formazione di tessuto fibroso fra la superficie degli impianti e l’osso, mentre micromovimenti inferiori a 50 micron sono ben tollerati.

Questi impianti presentano una connessione conica morse con 4 gradi per lato, grazie alla quale si diminuisce notevolmente la possibilità di infiltrato batterico considerato tra le principali cause di perimplantiti.

Gli abutment utilizzati sono lo Lo Sphero Block dell’azienda rhein83;  è un attacco sferico, disponibile con diametro di 2,5 mm il normo e 1,8 mm il micro, progettato per correggere disparallelismi fino a 14 ° per ciascuno impianto.

Descrizione del caso

La Paziente donna, 61 anni, nessun segno o sintomo di patologie previe sistemiche rilevanti, pressione sanguigna e segni vitali buoni, si è presentata all’osservazione riferendo totale insoddisfazione estetica e, soprattutto funzionale, delle protesi totali di cui era portatrice. All’esame obiettivo la paziente presentava una importante atrofia mascellare e mandibolare aggravata dal carico di due protesi, una superiore ed una inferiore, che erano funzionalmente inadeguate e carenti di stabilità ed estetica.

Si è deciso di iniziare dalla riabilitazione della mandibola, tramite l’inserimento di due impianti intraforamina e la loro successiva protesizzazione con una overdenture.

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Protocollo chirurgico:

  • Le valutazioni pre-operatorie comprendevano l‘esecuzione di modelli diagnostici e valutazioni radiologiche (ortopantomografia e ConeBean low dose)
  • Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite sotto anestesia locale, articaina con adrenalina 1:100.000.
  • Il paziente è stato premedicato 1 ora prima dell‘intervento con Naprossene Sodico 550 mg (Synflex forte) per diminuire il fastidio intra e postoperatorio.
  • È stato richiesto in oltre al paziente di effettuare uno sciacquo con clorexidina digluconato 0,20% per circa un minuto.
  • L’anestesia è stata eseguita con ago 30G da 23mm e la mucosa è stata anestetizzata con il minor numero di iniezioni possibili.
  • È stato effettuato un lembo trapezoidale a tutto spessore, incidendo prima crestalmente da canino a canino e per ultime le due scariche verticali. Una volta scollata la mucosa ed il periostio ed aver controllato la cresta alveolare, abbiamo eseguito l’osteotomia secondo la serie di frese indicate dal produttore. L’unica accortezza che abbiamo avuto è stata quella di sotto preparare i due letti implantari in altezza al fine di avere maggiore torque, in quanto lo spessore della corticale era piuttosto esiguo e non ci avrebbe garantito una buona stabilita primaria.
  • Gli impianti sono stati inseriti con un torque di 40 N\cm e chiusi con le rispettive viti tappo a 5 N/cm. Una volta inseriti i due impianti, i lembi sono stati chiusi tramite una sutura interrotta con filo 4/0 riassorbibile.

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Medicazioni e cure post-operatorie

  • Durante la prima settimana postoperatoria è stata prescritta una terapia antibiotica sistemica (amoxicillina con acido clavulanico, 1 g due volte al giorno per 6 giorni) e un antiinfiammatorio non steroideo in compresse (synflex forte, 550 mg ogni 8 ore per 2 giorni).
  • Il paziente è stato istruito nell‘applicare, in modo intermittente, del ghiaccio nell‘area operata durante le prime 24 ore, nell‘eseguire sciacqui con clorexidina digluconato 0,20 % tre volte al giorno per 10 giorni.
  • la protesi mobile è stata riconsegnata dopo 72 ore al paziente dovutamente predisposta per non creare pressioni patologiche nei siti chirurgici, le pressioni dannose sono state escluse utilizzando l’indicatore di pressione PSI Coltene.

Protocollo protesico

  • Gli impianti sono stati inseriti con la piattaforma due millimetri sotto il livello della cresta ossea, e sono stati lasciati guarire sommersi per un periodo di 4 mesi secondo il protocollo Branemark.
  • Al quarto mese il paziente è stato sottoposto ad una seconda chirurgia, sono stati scoperti dalla mucosa gli impianti, svitate le viti tappo ed inseriti gli abutment Sphero Block  della Rhein83 adeguatamente scelti secondo l’altezza della mucosa perimplantare previamente misurata.
  • Gli abutment sono stati serrati con un torque di 15N\cm, utilizzando la chiave universale fornita dal produttore.

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  • La mucosa è stata adattata intorno a quest‘ultimi, che sono stati lasciati in situ per circa 3-4 settimane in modo da permettere la guarigione dei tessuti molli prima di rilevare l‘impronta.
  • Dopo circa un mese è stata consegnata la protesi fissa definitiva del paziente riadattata al nuovo supporto implantare.
  • La protesi è stata adattata all‘occlusione, sia statica che dinamica, per assicurare un piano occlusale piatto e ottenere una guida canina o di gruppo, evitando interferenze lavoranti o non lavoranti durante i movimenti di lateralità.

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Conclusioni:

Concludiamo che la riabilitazione implanto-muco-supportata tramite due impianti inseriti in zona intraforamina può essere considerato un trattamento di elezione in tutti quei pazienti che presentano gravi atrofie mandibolari ed hanno la necessità di stabilizzare la loro protesi totale. Infatti grazie a questa opzione terapeutica possiamo stabilizzare, tramite un supporto implantare, una protesi totale già preesistente, e ribasarla direttamente nel cavo orale, senza ulteriori costi di laboratorio per noi e quindi per il paziente. Questa riabilitazione permette al paziente di migliorare e stabilizzare la sua funzione masticatoria oltre che la sua estetica.

 

Bibliografia:

 

  1. Mangano, C., et al. “Overdenture stabilizzate con barra su impianti a connessione conometrica.” DENTAL CADMOS 76.7 (2008).
  2. Savabi, Omid, Farahnaz Nejatidanesh, and Forough Yordshahian. “Retention of implant-supported overdenture with bar/clip and stud attachment designs.” Journal of Oral Implantology 39.2 (2013): 140-147.
  3. Gatti, F., M. Chiapasco, and C. Gatti. “Terapia implantare delle edentulie totali.” Dental Cadmos 10 (2006): 9-27.
  4. Franchini, Ilaria, et al. “Valutazione della passivazione delle sovrastrutture implantari per protesi ibride fisse nel carico immediato. Studio sperimentale.” Implantologia Orale 4 (2005): 9-24.
  5. Naert I, Ghada A, van Steenberghe D et al. A 10-year randomized clinical tri- al on the influence of splinted and un- splinted oral implants retaining mandibular overdentures: peri-implant outcome. Int J Oral Maxillofac Impl 2004; 19: 695-702.
  6. Watson RM, Jemt T, Chai J et al. Prosthodontic treatment, patient re- sponse, and the need for maintenance of complete implant-supported over- dentures: An appraisal of five years of prospective study. Int J Prosthod 1997; 10: 345-54.
  7. Bergendal T, Engquist B. Implant-supportered overdentures: a longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Impl 1998; 13: 253-62.

 

a cura del dott.Valerio Di Calisto

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Dr.Valerio Di Calisto

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