RAGIONAMENTO E RECESSIONI GENGIVALI: LE DOMANDE CHIAVE parte1

 

Le prime volte che mi imbattevo in una recessione gengivale, l’immediato istinto era quello di cingere il mio bisturi e lanciarmi in una sciagurata chirurgia plastica gengivale, indiscriminatamente. Non potevo aver un approccio più sbagliato alla parodontoogia. Quando ci si imbatte in una recessione gengivale, il primo dubbio che deve sorgere è: “Perché?” e non “Come ripristinerò?”. Sfatare il primo equivale a trovare la risposta al quesito insito e troppo spesso drammaticamente ignorato in ogni trattamento parodontale: “Come preverrò la recidiva?”. In questo senso reputo che un parodontologo che non abbia un minimo di conoscenza di dinamica occlusale sia una parodontologo mutilato. Detto questo, le prime analisi che effettuo saranno guidate da alcune domande:

 

1 Le recessioni sono generalizzate?

2 Le papille gengivali sono ben rappresentate? (primo indice dell’integrità dell’osso sottostante).

3 E’ in atto un’infiammazione gengivale? Se si, il paziente assume farmaci che possono predisporla, come la Difenildantoina? Oppure, vi sono delle abitudini nocive come uno spazzolamento aggressivo?

4 In prossimità della recessione esiste un frenulo, particolarmente accentuato, che esercitando una trazione possa essere causa diretta della stessa?

5 Esiste la possibilità che l recessione sia stata favorita da una deiscenza preesistente? E soprattutto, cosa ha determinato l’uscita del dente dalla corticale? Fattori iatrogeni, come un’ortodonzia demolitiva per il parodonto o magari è la conseguenza di una postura linguale atipica, la quale sia in deglutizione che in posizione di riposo anziché trovarsi sullo spot palatale tormenta uno o più denti anteriori?

6 Vi sono fattori di natura occlusale che possano essere la causa primaria o secondaria delle recessioni?

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Vorrei soffermarmi su quest’ultima, forse la più sottovalutata di queste imprescindibili coordinate che stabiliscono le linee guida di un parodontologo consapevole. Secondo me, vicino alla sonda parodontale, dovrebbe esserci sempre spazio per un foglietto articolare. Bisogna saper leggere i segni d’usura presenti sui denti, saperli decifrare. Bisogna saper distinguere un riassorbimento osseo di natura parodontopatica da uno generato da precontatti. Quale pensate sarà il destino di un innesto, prelevato e suturato alla perfezione, se il parodonto nel quale dovrebbe integrarsi, subisce circa 2000 volte al giorno, quando deglutiamo, lo stress di un  contatto occlusale sbagliato? R-E-C-I-D-I-V-A.

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Stesso discorso vale per un’infiammazione, l’assunzione di farmaci che ne sono la causa, deficit di igiene o alimentario che sia. Regola numero uno della chirurgia parodontale: mai sfiorare con il bisturi gengive che sanguinano al sondaggio. La causa delle recessioni del nostro paziente sono di origine batterica? Fino a quando, meccanicamente e agendo a livello sistemico, non avremo ridotto al minimo la carica batterica, il bisturi è bandito!

Interessante in questo senso è l’analisi della Disbiosi intestinale, dal momento che è stata riscontrata una coincidenza tra batteri presenti nell’intestino associati a quest’ultima e quelli che affollano la bocca di un paziente parodontopatico. Nel caso di analisi positive, l’azione multidisciplinare di una terapia associata è decisamente più risolutiva al fine di ridurre l’eziologia parodontale.

Dopo aver analizzato attentamente i primi 5 punti relativi all’eziologia sono pronto per approdare al successivo, il punto 6 quello che detterà le coordinate del mio bisturi, ovvero quello che definisce la quantità e la qualità sia dei tessuti molli prossimi alla recessione, sia del dente interessato. Si, proprio del dente. Perché il nostro obbiettivo è sempre lo stesso e si chiama attacco connettivale lungo ed è ovvio che è un abfrazione, in particolar modo se più profonda di 2 mm, risulta un impedimento alla stabilizzazione delle fibre collagene deputate a questa finalità. In questo caso, la terapia dovrà essere combinata: conservativa prima, per ripristinare l’integrità dentale a livello cervicale e mucogengivale poi.

Per quanto riguarda i tessuti molli dovremo valutare la quantità residua di gengiva cheratinizzata, sia in spessore che in estensione. Parto sempre dalla prima, ossia dal biotipo. Viene da se, infatti, che in pazienti con un biotipo sottile il nostro lembo sarà più passibile di sofferenza e quindi di contrazione, (anche se dovesse rispettare un’estensione adatta alla coperura della recessione) ragion per cui è comunque consigliabile inspessire quel tessuto con un innesto. Se al contrario, il biotipo ci trasmette fiducia, potremo “semplicemente”, previa passivazione (sempre, con o senza innesto) utilizzare le dimensioni del nostro lembo. Ho appena fatto riferimento ad un aspetto fondamentale della chirurgia mucogengivale che approfondiremo nella seconda parte di questo articolo, ossia la passivazione. La passivazione è quell’atto chirurgico finalizzato a rendere il nostro lembo immune alle forze di trazione esercitate dalla muscolatura. Vedremo nel seguito di questo articolo quanto sia decisivo ai fini di una corretta scelta del lembo e del relativo innesto l’analisi della localizzazione delle inserzioni muscolari, della direzione e dell’influenza delle forze che ne derivano.

 

Protocollo:

-analizzare attentamente i primi 5 punti relativi all’eziologia.

-Valutare eventuali influenze occlusali, di frenuli, lingua, farmaci, conseguenze di iatrogene, carenza igienica.

– sondaggio parodontale

-controllo occlusale

-visualizzare il biotipo del paziente che detterà le coordinate del mio bisturi

-biotipo sottile consiglio un innesto (lembo più passibile di sofferenza e di contrazione)

-biotipo spesso con o senza innesto) utilizzare le dimensioni del nostro lembo.

-passivazione del lembo forze di trazione esercitate dalla muscolatura.

 

 

Ora vi lascio pensare a quei quesiti che tanto mi hanno tormentato in fase di trattamento. Ad esempio: Che tipo di lembo sceglierò ed in base a quale linee guida decisionali?  E l’incisione? Con o senza scarichi? Quali sono gli strumenti chirurgici più performanti per effettuare un lembo a spessore parziale? Quali per un prelievo palatale? Cosa si intende e in cosa consiste il condizionamento chimico radicolare? Che tipo di suture verranno utilizzate nei casi di innesto e non?

 

TRICKS

– Nel caso di deficit parodontale di origine batterica valutare attraverso il test della Disbiosi Intestinale se necessaria una terapia causale estesa a livello sistemico.

-Mai intraprendere una terapia chirurgica prima di aver completamente azzerato l’infiammazione.

-Nel caso fosse necessaria una terapia chirurgica valutare le caratteristiche morfologiche della gengiva in prossimità della recessione nonché delle forze muscolari esercitate sulla stessa.

Andrea Giuva

BIBLIOGRAFIA:

 

Scoppa F.: “Glosso-postural syndrome”; Annali di Stomatologia, Vol. LIV, n° 1Jan/March 2005

Tuso PJ, et al, Nutritional Update for Physicians: Plant-Based Diets, Perm J. 2013 Spring;17(2):61-66

Cortellini P. et al., J Clin Periodontol. 2011;38(10):915-924

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Parodontologia clinica e odontoiatria implantare. Quarta edizione. Milano: Edi.Ermes, 2006.

Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(2):8-13

 

 

 

Circa l'autore

Dr.Valerio Di Calisto

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