Lesioni Precancerose del cavo orale

Oggi parliamo di un tema che merita grande attenzione.

Il Who (World Health Organization) nel Meeting of Investigators on the Histological Definition of Precancerous Lesions, ha definito le lesioni precancerose come “Alterazioni morfologiche tissutali nelle quali è più probabile l’evoluzione neoplastica rispetto al tessuto apparentemente sano”.
In base alla diversa percentuale di trasformazione maligna sono state distinte in due categorie:

  1. Lesione precancerosa
  2. Condizione precancerosa

Per lesione potenzialmente maligna si intende un tessuto morfologicamente alterato (dunque, una situazione locale), dove l’insorgenza di una neoplasia è più̀ probabile che nel tessuto sano.
Essa è dovuta ad errori maturativi dell’epitelio (displasia): leucoplachia (0,13-6%), l’eritroplachia (90%), la candidosi cronica iperplastica (leucoplachia da candida), l’iperplasia verrucosa e la papillomatosi orale florida (30-50%).

Per condizione potenzialmente maligna si intende una condizione generalizzata, associata ad un significativo aumento del rischio di evoluzione neoplastica (in più̀ parti del corpo) e sono dovute ad un difetto di controllo sistemico della qualità̀ morfologica dei tessuti. Condizioni orali precancerose riferibili ad espressioni localizzate di malattie generali sono presenti nella Disfagia Sideropenica (Sindrome di Plummer-Vinson), Lupus Eritematoso, Glossite Atrofica nella sifilide terziaria, fibrosi sottomucosa (5-30% di degenerazione), Xeroterma Pigmentoso, Lichen ruber planus (0,4-2,5%), epatopatie croniche, stati carenziali di vitamine o oligoelementi, stati di immunodeficienza.

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Lichen orale                        Cheilite attinica              Lupus eritematoso

 

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Leucoeritroplachia                    Leucoplachia                  Eritroplachia

 

Parlando di lesioni precancerose del cavo orale è inevitabile accennare i principali fattori di rischio relazionati con il carcinoma Orale. In genere sono considerati i seguenti come principali fattori:

  1. Tabagismo
  2. Alcolismo
  3. Fattori fisici: meccanici e traumatici
  4. Fattori infettivi
  5. Radiazioni
  6. Immunosoppressione

Fra tutti i fattori che contribuiscono a determinare il cancro orale, il fumo è sicuramente il più importante, 
per questo vorrei fornirvi qualche dato affinché possiamo cercare di sensibilizzare i nostri pazienti.

Il tabacco contiene 2500 differenti composti di cui 300 sono considerati carcinogeni, come Benzo-(alpha)-pirene, PAH (polycyclic aromatic hydrocarbons), e nitrosamine tabacco-specifiche (TSNA), come NNN (nitroso-nor-nicotine) e NNK (4-metilnitrosoamino-1-3-piridil-1- butanone), in grado di alterare il DNA con conseguente mutazione in geni coinvolti nell’etiopatogenesi del HNSCC (head and neck squamous cell carcinomas), come la p53, mediante transversione G:T.

Fra tutti gli eventi genetici che danno luogo ad un cancro c’è una mutazione comune a quasi tutte le neoplasie: la mutazione o la disregolazione del gene della P53. La p53 è considerata un tumor suppressor gene, in quanto la sua attività̀ è in grado di arrestare la crescita delle cellule andate incontro a trasformazione tumorale.
Protocollo:

Ma come diagnosticare precocemente una lesione? Che protocollo possiamo utilizzare nella nostra pratica clinica?

La prima visita, così come l’anamnesi sono fondamentali in medicina orale, dal momento che con queste due semplici procedure possiamo diagnosticare l’80% delle lesioni che possono interessare il cavo orale e i distretti ad esso annessi.

Nella Prima visita si devono osservare tutte le strutture del cavo orale in modo estremamente attento.

L’ esame endorale comincia con il valutare, dopo aver asportato eventuali patine con una garzina:

  • Il colorito della mucosa orale
  • Presenza di processi infiammatori o distrofici della mucosa (stomatomucositi)

Si procede in modo sistematico visitando:

  • Le mucose geniene dx e sx
  • Fornici sup ed inf
  • Solco alveolo-linguale dx e sx 
Si fa riposare un attimo il pz e poi si visita:
  • Il palato
  • La lingua
  • Il pavimento orale
  • Le tonsille linguali
  • Il tratto iniziale dell’oro-faringe

Il pavimento orale anteriore è facilmente indagabile, basta far sollevare la lingua al paziente, mentre le aree laterali e posteriori di tale sede sono rese accessibili spostando il corpo della lingua afferrandola con una garzina.

Con l’ispezione è possibile rilevare:

  • COLORE (bianco, rosso, spottled) 
Maggiore è la quantità di zone rosse più una lesione si presenta pericolosa e deve essere sottoposta ad ulteriori indagini ( colorazioni vitali e biopsie in sede singola o multipla.
  • DIMENSIONE
  • SUPERFICIE ( liscia o rugosa)
  • ASPETTO ( piano, rilevato, omogeneo, con aree disepitelizzate, granulose o ulcerate) La prognosi di queste lesioni è diversa a seconda dell’aspetto clinico. 
È necessario valutare la SITUAZIONE DENTO-PARODONTALE, perché le cattive condizioni di igiene orale rappresentano un fattore di rischio per il carcinoma orale dal momento che, consentono una maggiore persistenza e un maggiore contatto degli agenti cancerogeni sulla mucosa.

Si deve inoltre rilevare se c’è:

  • SANGUINAMENTO ( spontaneo o alla palpazione)
  • SINTOMATOLOGIA (Le precancerosi sono in genere asintomatiche; la presenza di dolenzia e/o dolorabilità sono espressione di flogosi sovrapposta).

Normalmente, vale la regola che “Qualunque lesione che non migliori sensibilmente entro 14 giorni dalla rimozione dei possibili agenti irritanti, deve essere considerata potenzialmente maligna e sottoposta a biopsia ed esame istologico” (OMS).

È possibile realizzare prelievi di campioni istologici utilizzando due diverse procedure, che vedono impiegati, rispettivamente, il bisturi ed il laser.

Le biopsie eseguite con il bisturi, vengono definite “a lama fredda”. Tale metodica consente di ottenere un frammento tissutale caratterizzato dalla presenza di margini periincisionali netti, ben definiti, privi di alterazioni strutturali; tuttavia, tale intervento chirurgico, necessita di anestesia e di sutura, e, il campo operatorio, sarà sempre sanguinante.

La biopsia laser può essere eseguita con strumenti a diversa lunghezza d’onda, caratterizzati dalla capacità di interagire con i tessuti molli e di permettere il prelievo di campioni degli stessi.

I prelievi bioptici realizzati con i laser presentano alcuni vantaggi rispetto a quelli realizzati con il bisturi: generalmente questi interventi non necessitano di anestesia, né di sutura e la guarigione del sito di prelievo, almeno nelle fasi iniziali, è più rapida. Tuttavia, a causa degli effetti termici del laser, i margini incisionali dei campioni tissutali risultano essere alterati, creando dubbi sulla reale efficacia di questa metodica.

 

Trick

Il principale Trick è rappresentato dall’uso del Blu di Toluidina all’1%, possiamo richiedere la preparazione galenica in una qualunque farmacia(10 euro circa), la colorazione con tale sostanza consente di evidenziare displasie e piccole lesioni maligne che spesso non vengono individuate all’esame clinico. Il blu di toluidina, infatti, colora le aree corrispondenti a maggiore attività mitotica delle cellule grazie alle sue proprietà spiccatamente acidofile.

È una tintura metacromatica del gruppo delle tiazidi che presenta:

  • un’elevata affinità per le strutture basofile come il DNA e l’RNA
  • viene trattenuto dalla cromatina nucleare di cellule che sono in intensa attività replicativa.

È utile per individuare nelle leucoplachie e nelle eritroleucoplachie, quelle aree di degenerazione clinicamente non dimostrabili nel contesto della lesione.

In questo modo individuiamo le zone a rischio che richiedono biopsie multiple.

 

Metodica Clinica:

  • Collutorio con H2O per 20’’ ripetuto 2 volte
  • Collutorio con acido acetico all’1% per 20’’
  • Asciugare delicatamente senza abradere
  • Applicare il Blu
  • Risciacquare con acido acetico all’1% per 20’’
  • Risciacquare con H2O per 15’’
  • Esaminare e interpretare

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Spero di non avervi annoiato e di avervi fornito dei dati che possano aiutarvi nella pratica clinica. Questa settimana continueremo a parlare di chirurgia, per la precisione la mia collega vi parlerà di strumentario chirurgico ma mi spiace non posso anticiparvi altro…..

Vi lascio con un video di uno dei più grandi esperti italiani di chirurgia orale, il Prof. Francesco Riva, nel quale ci illustra l’iniziativa “Guardati in bocca” una campagna di prevenzione dei tumori del cavo orale.

Bibliografia:

Watanabe N, Ohkubo T, Shimizu M and Tanaka T. Preneoplasia and carcinogenesis of the oral cavity. Oncol Discov. 2015; 3:1. http://dx.doi.org/10.7243/2052-6199-3-1

Riaz A, Shreedhar B, Kamboj M and Natarajan S. Methylene blue as an early diagnostic marker for oral precancer and cancer. Springerplus. 2013; 2:95.

Tanaka T, Shimizu M, Kochi T, Shirakami Y, Mori T, Watanabe N, Naiki
T, Moriwaki H, Yoshimi K, Serikawa T and Kuramoto T. Apc-Mutant Kyoto Apc Delta (KAD) Rats Are Susceptible to 4-NQO-Induced Tongue Carcinogenesis. Cancers (Basel). 2014; 6:1522-39

Turi K, Barabas P, Csurgay K, Lehner GY, Lorincz A and Nemeth ZS. An analysis of the epidemiological and etiological factors of oral tumors of young adults in a Central-Eastern European population. Pathol Oncol Res. 2013; 19:353-63.

Tanaka T and Tanaka M. Oral carcinogenesis and oral cancer chemoprevention: a review. Patholog Res Int. 2011; 2011:431246.

 

a cura di Valerio Di Calisto

Circa l'autore

Dr.Valerio Di Calisto

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