L’ ANESTESIA IN ODONTOIATRIA

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Cosa non può mancare a un buon odontoiatra?  Non deve far sentire alcun doloro al paziente quindi saper fare una buona anestesia e scegliere un anestetico adeguato ad ogni tipo di situazione.

Oggi parliamo di anestetici.

Iniziamo da due semplici concetti: anestesia ed analgesia. L’anestesia locale consiste nella riduzione o eliminazione della percezione del dolore ricorrendo a farmaci che interferiscono con la conduzione nervosa. L’effetto anestetico rimane limitato ad un’area specifica mentre il paziente rimane in stato di coscienza, l’analgesia locale è la diminuzione della sensibilità durante la fase di esaurimento dell’effetto dell’anestetico locale.

Se apriamo il nostro cassetto di anestetici ci troveremo sicuramente davanti ad almeno 2-3 tipi differenti ma quali sono le differenze e quando è meglio uno piuttosto che un altro?

In questo articolo vorrei chiarivi un pò le idee.

Inanzitutto gli anestetici possono essere somministrati

  • per via topica, ricorrendo a creme, sprays e losanghe.
  • la via infiltrativa, mediante iniezioni dirette nel tessuto prossimo all’area operatoria.
  • il blocco nervoso, mediante l’iniezione in prossimità di un tronco nervoso.

Gli anestetici locali utilizzati in odontoiatria possono essere classificati in relazione alla struttura chimica comune costituita da:un gruppo aminico terminale idrofilico, una catena intermedia, un gruppo aromatico lipofilico terminale. La combinazione fra un gruppo idrofilico ed un gruppo lipofilico in una molecola sono proprietà essenziali perché un anestetico locale sia efficace. La porzione idrofila consiste di una amina secondaria o terziaria, questa porzione assicura la solubilità in un solvente così da permetterne l’iniezione e la diffusione attraverso i fluidi interstiziali dopo la somministrazione del farmaco. La catena intermedia consiste in un lagame amidico o estere. La parte lipofilica dell’anestetico locale che permette la penetrazione nei tessuti adiposi fra cui la membrana nervosa.

Le proprietà idrofiliche e lipofiliche variano da molecola a molecola di anestetico locale e conferiscono le seguenti proprietà:

  • Potenza anesteticaà concentrazione minima di anestetico locale richiesta per ridurre di metà l’ampiezza dell’effetto anestetico in 5 minuti
  • Inizio dell’effettoàL’inizio dell’anestesia dipende dalla velocità con cui l’agente passa attraverso i tessuti, dalla vicinanza al nervo del volume iniettato e dal diametro delle fibre nervose.
  • Durata d’azione.
  • Gli effetti sui tessuti e la tossicità.
  • Velocità di eliminazione.

Tipologie di anestetici:

Lidocaina: ha una durata di azione intermedia, viene usato principalmente con i bambini (lidocaina 2% con epinefrina 1:100.000.) e con donne in gravidanza. La lidocaina è ancora l’anestetico più utilizzato per la sua potenza. La lidocaina topica è associata con un’incidenza estremamente bassa di reazioni allergiche, non deve essere usati in bambini minori di un anno di età

Prilocaina: durata di azione intermedia, usato con donne in stato di gravidanza o in allattamento.

La lidocaina e la prilocaina sono più vantaggiosi rispetto ad altri anestetici locali in quanto offrono maggior sicurezza secondo la classificazione FDA

Mepivacaina: una durata di azione intermedia

Bupivacaina: una durata di azione lunga, utilizzato per procedure di lunga durata, da evitare con i bambini a causa della lunga durata d’azione. E’ più potente, ma anche una maggiore tossicità cardiaca rispetto alla lidocaina a partire dalla bupivacaina sono stati sviluppati derivati a singolo enantiomero, come la ropivacaina e la levobupivacaina, con minore cardio-tossicità.

 

Articaina: agisce più rapidamente e la sua azione è più prolungata nel tempo. L’inconveniente principale dell’articaina è una prolungata durata dell’effetto anestetico. Ciò potrebbe quindi mettere in discussione il suo utilizzo per trattamenti facili e veloci, soprattutto nei pazienti particolarmente sensibili. D’altra parte questa caratteristica risulta molto utile in trattamenti più complessi dato che una maggior durata dell’anestetico può essere un vantaggio per alleviare il dolore post-operatorio soprattutto nelle prime ore post-trattamento. Articaina, a differenza della mepivacaina, è necessario l’utilizzo di un vasocostrittore come l’epinefrina conosciuta come adrenalina, con concentrazione di 1:200.000 o 1:100.000 per conseguire un’anestesia profonda efficace.

Procaina: una durata di azione breve, elevata frequenza di reazioni allergica, il suo uso è limitato all’anestesia di superficie.

Cosa contiene una fialetta di anestetico?

  • l’anestetico locale
  • il vasocostrittore: produce i seguenti vantaggi: allungamento della durata d’azione dell’anestetico locale, riduzione del sanguinamento del campo operatorio e riduzione degli effetti sistemici da anestetico locale. il vasocostrittore più utilizzato è l’epinefrina o adrenalina, mentre l’octapressina viene associata alla prilocaina per allungarne la durata d’azione, non essendo dotata di effetti vasocostrittivi. 

Tuttavia, l’aggiunta del vasocostrittore dovrebbe essere evitata o considerata con molta cautela in soggetti con significative malattie cardiovascolari, disfunzioni tiroidee, diabete, allergia ai solfiti o in trattamento con alcuni tipi di farmaci, per esempio i B-bloccanti non selettivi (per il pericolo di significativa iper- tensione) o alotano (che sensibilizza il cuore alle catecolamine). In questi pazienti le dosi di epinefrina non dovrebbero essere superiori indicativamente a 0,04mg e dovrebbero essere precauzioni.

 

  • le sostanze riducenti. Prevengono l’ossidazione del vasocostrittore che avviene mediante la competizione del vasocostrittore con l’ossigeno presente nella soluzione. Il più comune è il metabisolfito.
  • i conservanti che allungano la durata della soluzione.

 

La tossicità dell’ anestetico si verifica quando la concentrazione raggiunge valori elevati superiori a quelli ottenibili con le dosi raccomandate. Le dosi massime raccomandate assumono particolare importanza nel paziente pediatrico. I sintomi iniziali consistono in ansietà, apprensione, disorientamento, confusione, visione confusa e miosi, tremori, contratture muscolari, nausea e convulsioni. Dopo la fase iniziale, il paziente può incorrere in depressione respiratoria, sonnolenza e persino perdita di coscienza ed arresto respiratorio.

Nel paziente adulto le dosi massime raccomandate sono maggiori rispetto al bambino, maggiori quando l’anestetico locale è associato ad un vasocostrittore e minori quando l’anestetico locale non è associato ad un vasocostrittore.

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Protocollo:

 

-individualizzare il paziente. Buona anamnesi-informare il paziente sulla tecnica impiegata e sulle modalità di esecuzione della stessa e sulla natura dei rischi che la procedura anestesiologica può provocare. Il paziente deve essere informato sui fenomeni che accuserà dopo l’iniezione dell’anestetico locale nel periodo immediatamente successivo, durante l’intervento e dopo la dimissione.

-In bambini lidocaina 2% con epinefrina 1:100.000.

-Donne in gravidanza o allattamento lidocaina o prilocaina

-Interventi di breve durata per anestesie di blocco del nervo alveolare inferiore, utilizzare un anestetico senza vasocostrittore dove la presenza del vasocostrittore è meno importante rispetto all’anestesia per infiltrazione.

trattamenti più complessi e di lunga durata articaina.

-Pazienti con patologie cardiache anestetico senza vasocostrittore

 

Trik:

una strategia per far sentire meno dolore al paziente consiste nell’iniettare l’ anestetico molto lentamente.

L’applicazione topica di un anestetico, come appunto la lidocaina sotto forma di pomata, può essere utile per minimizzare il dolore causato dalla puntura dell’ago eseguita ai fini dell’anestesia locale.

 

 

BIBLIOGRAFIA

1.Cenzano N, Tremolati M., Gualandi G; Articaina vs lidocaica, il dentista moderno; 12 Dic 2014

2. G. GIULIANA, N. D’ALESSANDRO , Terapia farmacologica in odontoiatria pediatrica; Capitolo 17

3.RACCOMANDAZIONI SULL’IMPIEGO DELL’ANESTESIA LOCALE IN ODONTOIATRIA ED IN IGIENE DENTALE Anestesia locale in odontoiatria e igiene dentale

 

PAOLA POLATTI

Circa l'autore

Fabio De Propris

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